引用本文
何文盛, 张馨文, 张瑞菊. 新型农村合作医疗参合农民满意度影响因素及其政策优化: 一个基于L市的案例分析[J]. 浙江大学学报(人文社会科学版), 2018,49(1): 51-66
He Wensheng, Zhang Xinwen, Zhang Ruiju. A Study on the Factors Affecting Farmers' Satisfaction in New Rural Cooperative Medical System and Its Optimization: A Case Analysis of L City[J]. JOURNAL OF ZHEJIANG UNIVERSITY (HUMANTIES AND SOCIAL SCIENCES), 2018,49(1): 51-66  
DOI:10.3785/j.issn.1008-942X.CN33-6000/C.2018.05.143
Permissions
Copyright©2018, 浙江大学学报(人文社会科学版)
浙江大学学报(人文社会科学版) 所有
新型农村合作医疗参合农民满意度影响因素及其政策优化: 一个基于L市的案例分析
何文盛, 张馨文, 张瑞菊
兰州大学 管理学院, 甘肃 兰州 730000

作者简介: 1.何文盛(https://orcid.org/0000-0002-8317-2750),男,兰州大学管理学院教授,博士生导师,管理学博士,主要从事政府绩效管理、公共治理绩效、预算绩效管理等方面的研究; 2.张馨文(https://orcid.org/0000-0001-8532-3850),女,兰州大学管理学院硕士研究生,主要从事政府绩效管理研究; 3.张瑞菊(https://orcid.org/0000-0003-3561-7273),女,兰州大学管理学院硕士研究生,主要从事政府绩效管理研究。

收稿日期: 2018-05-14
基金: 中央高校基本业务费预算绩效管理创新团队项目(17LZUJBWTD006); 中央高校基本科研业务费专项基金项目(15LZUJBWZX012); 国家自然科学基金重点项目(71433005)
摘要

参合农民的满意度是评价新农合基金绩效的重要指标。对L市2015年592位参合农民的样本数据进行分析,发现就医过程对参合农民满意度影响最为显著,其中,农民满意度与新农合定点医疗机构的医疗水平和综合费用有很强的相关度;新农合基金管理水平对参合农民满意度有较为显著的影响,制度设计对参合农民满意度影响最小。因此,为优化新农合基金政策绩效、提升参合农民满意度水平,应构建高质量医疗服务供给机制、强化农民主动参与机制、推进新农合政府管理机构能力建设以及对新农合基金绩效开展持续评价。

关键词: 新型农村合作医疗; 满意度评价; 政策优化; 绩效评价; 结构方程模型
A Study on the Factors Affecting Farmers' Satisfaction in New Rural Cooperative Medical System and Its Optimization: A Case Analysis of L City
He Wensheng, Zhang Xinwen, Zhang Ruiju
School of Management, Lanzhou University, Lanzhou 730000, China
Abstract

The new rural cooperative medical system (NCMS) has achieved remarkable results on the whole. However, in the actual operation process of the new rural cooperative fund, there are still outstanding problems such as low evaluation of the NCMS, low efficiency of medical treatment, complicated reimbursement process, and ″passive participation of farmers″, which affect the satisfaction of participating farmers in the new rural cooperative fund.. Based on the perspective of participating farmers and the operation data of the 2015 new rural cooperative fund in L city, this article uses the structural equation model to systematically analyze the main factors affecting the satisfaction of participating farmers and sorts out possible solutions to improve and optimize the NCMS on the basis of data analysis and practical feedback.The result indicates: (1) The management level and medical treatment process have more significant impact on the farmers' satisfaction, and the least significant variable is the system design. (2) The medical level and medical expenses in the medical treatment process have the most direct impact on the farmers' satisfaction, and the influence of the medical service attitudes of the designated medical institutions is weak. It indicates that farmers' satisfaction with the performance of the new rural cooperative fund is strongly related to the micro-factors such as the treatment process of their own diseases, the burden of treatment costs and the final treatment effect. (3) In terms of management levels, the medical service reimbursement procedures and policy propaganda have a significant impact on the farmers' satisfaction, while the transparency of medical service charges and the service attitudes of the new rural cooperative fund managers have the less impact, which reveals that the farmers are more concerned about the basic policies, core systems, and expense reimbursement of the new rural cooperative fund directly affecting their interests. (4) The influence of system design on the farmers' satisfaction is not very significant. It is potentially due to the cognitive ability of farmers, which limits their understanding of the complex NCMS and its derivative system. It objectively causes farmers ″information asymmetry″ in the perception of the NCMS and their judgment on the importance of the system.This paper puts forward the policy recommendations for optimizing the performance of the new rural cooperative fund and further improving farmers' satisfaction as follows: (1) in response to the shortcomings and problems of the service supply mechanism, the government should construct high-quality medical service supply mechanisms under the guidance of the principle of ″openness, competition and cooperation″; (2) The government needs to strengthen the cultivation of farmers' active participation awareness and the construction of participation mechanisms by strengthening policy propaganda and expanding effective institutionalized participation channels; (3) The government should reform the traditional management of the new rural cooperative fund in, integrate internal and external management resources, and continuously promote the capacity building of the government management institutions of NCMS; (4) The government should introduce the performance evaluation tool of new rural cooperative fund, and through continuous evaluation, the evaluation results should be ″linked″ to the input of financial resources to give play to the ″leverage″ and ″guidance″ functions of the performance evaluation of the new rural cooperative fund.

Keyword: new rural cooperative medical system (NCMS); satisfaction evaluation; policy optimization; performance evaluation; structural equation model
一、 引 言

20世纪80年代以来, 我国传统的农村合作医疗制度受到市场经济和社会快速转型的影响而逐步瓦解, 计划经济时期所形成的我国农村地区基本公共卫生服务机制受到极大的削弱, 尤其是我国基层卫生医疗服务体系受到了前所未有的冲击。从2003年起, 为了有效缓解我国农村地区长期以来面临的“ 看病难、看病贵” 以及公共医疗服务水平持续低水平运转等问题, 国务院通过了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》, 决定在全国农村地区实施新型农村合作医疗(以下简称“ 新农合” )制度并同时开展了试点。原卫生部等七部委在2006年联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》, 提出新农合制度必须体现农民的主体地位, 形成农民参与、农民监督以及农民管理的长效机制, 从而调动广大农民参加新农合的积极性和主动性, 进一步加快新农合制度的建设。据此, 在一系列制度的基础上, 全国启动了新农合制度的改革尝试。我国的新农合制度是指由各级政府主管部门牵头组织、鼓励引导, 农民自愿参加, 政府和农民共同筹集资金的一项互助型医疗制度。从本质上说, 新农合是一种农村医疗保险制度[1]。我国的新农合制度主要以新农合基金为依托, 体现了基金的筹集、管理和补偿的系统性功能。新农合基金的使用效益直接影响到该制度的实际效果, 其使用情况关系到该制度的可持续发展[2]。从新农合制度的实施情况看, 我国广大农村地区的农民参与感和主动性得到显著增强, 有效减轻了参合农民的综合医疗负担, 明显改善了我国农村基本公共医疗卫生服务能力, 在一定程度上缓解了农村地区“ 因病致贫、因病返贫” 等一系列社会问题。据国家卫计委《2017中国卫生和计划生育统计年鉴》, 截至2016年底, 我国新农合参合人口达到了2.75亿, 覆盖率为99.36%。新农合筹资总额达到1 538.15亿元, 全国新农合基金支出为1 363.64亿元, 基金实际支出比达到了88.65%, 这表明新农合基金在促进农村地区整体医疗卫生水平提高、广大农民的医疗保健水平提升方面发挥了不可替代的作用。

从2003年试点推行至今, 新农合取得了显而易见的成效, 但依然存在农民对该项惠农制度整体评价不高、部分地区出现“ 被动参合” 、基金使用效率亟待提高等紧迫问题, 需要学界在系统科学的视角下进行学理分析。尤其是要结合实际案例, 客观评价新农合政策对广大参合农民产生的实际影响, 系统性审视究竟是哪些特定因素影响了广大参合农民的满意度, 如何进一步优化新农合制度的设计与实施等一系列重要问题。基于此, 本文选择从参合农民视角分析农民对新农合基金绩效满意度的影响因素, 从中发掘未来新农合政策改进的路径与线索。需要指出的是, 本文所指的农民对新农合基金的满意度, 主要指新农合政策实施的直接对象即参合农民对该项政策及其衍生制度做出的满意度评价, 并未涉及新农合运行过程中相关的其他利益主体(比如新农合基金的管理与经办人员、定点医疗机构医务人员)。

二、 文献回顾

国内学者对新农合制度的研究主要集中在三个方面:一是采取多种研究方法对新农合制度的实施效果进行综合分析与评价。如程令国以2005年、2008年中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)数据为样本, 发现新农合提高了老年人的健康水平, 但其医疗负担并未显著下降[3]; 王丹华发现, 尽管新农合能够改善老年人的健康状况, 但整体效果却呈逐年下降趋势[4]; 彭晓博等利用2000— 2009年中国健康与营养调查(CHNS)数据, 研究发现新农合并没有从根本上改善农民的健康状况, 甚至会引发道德风险[5]; 刘畅发现新农合可以改善农民健康状况, 但医疗保障效率并未显著提高[6]; 张哲元得出新农合对自评健康较好的个体有正向影响的结论[7]; 黄晓宁等发现新农合在提高农民健康水平的同时显著降低了中西部地区居民和中老年人的医疗负担[8]; 郑适分析了苏、鲁、皖、豫四省795位农户的调查数据, 发现新农合对农民身心健康的改善具有促进作用[9]; 霍灵光等采用中国家庭动态跟踪调查(CFPS)和CHNS两套面板数据来评估新农合政策的实施效果, 发现其总体效果和局部效果都不理想[10]。从上述研究成果不难看出, 国内学者对新农合制度的实施效果存在较大分歧, 对新农合制度是否达到预期的政策目标也存有异议。二是针对当前新农合制度实施中面临的问题与困境提出优化与解决的策略。新农合的自愿选择原则使其存在“ 逆向选择” 的风险[11], 李敏敏和蒋远胜利用四川新农合的调研数据验证了“ 逆向选择” 问题[12]。张忠元等从认知度和关注度两方面探讨了参合农民对新农合的监管问题[13]。程毅认为在城镇化进程中, 制约新农合可持续发展的因素主要是多元非均衡结构的存在、新农合的制度设计与保障能力, 并提出了相应的优化策略[14]。部分学者通过系统性的研究发现我国部分地区的新农合政策实施中出现了“ 被动参合” 现象, 如孟宏斌的调查显示, 西部地区存在高参合率下的被动参合问题[15]; 李斌认为新农合的自愿参保原则的确给农民提供了选择空间, 但农民主体性的发挥却被“ 刚性” 限制[16]; 周贤润等在贵州省S县的调查中发现, 政府为了追求农民的参合率推行“ 强政策” , 而农民被动应付新农合[17]; 张国磊基于广西B镇的调研发现, 新农合参保的自愿性与基层政府绩效考核的强制性之间的冲突阻碍了新农合制度的可持续发展, 使农民与政府陷入反复的博弈之中[18]。三是逐步关注新农合相关主体的满意度评价及其影响因素, 并进行了初步的探索性研究。早期关于新农合满意度影响因素的研究以描述性统计分析为主[19], 如刘平等通过调查问卷, 发现参合方式、补偿方式、报销比例、定点医疗机构的情况和群众意见表达是影响新农合满意度的主要因素[20]。随着这一领域的研究逐步深入, 有学者开始趋向于运用因子分析、回归分析等统计方法 [21, 22, 23, 24]。同时, 近年来开始有学者尝试使用结构方程模型分析参合农民满意度的影响因素, 如许朗等通过结构方程模型分析并找出显著影响新农合满意度的基本因素, 据此提出新农合制度的改善应着重于宣传推广、报销方式优化、医疗水平提升等方面[25]; 乔俊峰和赵源从心理学视角构建了新农合农户满意度测评模型, 运用结构方程模型考察了不同的心理距离对参合农民满意度的内在影响及其差异性[26]。

已有研究成果表明, 当前学界在不同主体视角下对新农合制度实施情况的满意度评价研究已经进入了探寻内在深层次影响因素及其关系建构机理的新阶段, 传统的描述性分析已经难以满足现阶段的研究要求[27]。通过梳理, 发现既有研究成果暴露出两点不足:从研究方法来看, 多数研究均使用描述性统计分析和回归模型, 对新农合制度实施绩效各影响因素的内在关系梳理缺乏系统性, 使用结构方程模型则可以弥补这一不足; 从研究内容来看, 参合农民是新农合制度的直接接受者和农村基本医疗服务的使用者, 但现有研究多以负责新农合政策的政府职能部门和具体承担新农合医疗保障任务的定点医疗机构工作人员等两类主体为研究对象, 鲜有从参合农民的视角来探究该项惠民政策的绩效满意度评价, 难以更为精准地判断与识别参合农民对新农合政策的真实满意度评价及其影响因素。鉴于此, 本文试图从制度设计、管理水平、就医过程三个维度出发, 从参合农民的视角对我国新农合政策绩效的满意度进行系统性测评, 利用结构方程模型的验证性因素分析法建构满意度测评模型, 以厘清影响新农合参合农民满意度的主要因素及其内在机理。

三、 研究设计
(一) 研究方法

在政府绩效评估研究中, 很多变量都是难以直接测量的(潜变量), 通常研究者会借助一些观测变量去反映实际变量, 但运用经典统计方法无法实现这一目标, 因此, 有学者尝试将结构方程模型运用于绩效评估研究[28, 29, 30]。结构方程模型通常包括测量模型和结构模型, 只有测量模型而没有结构模型的回归分析被称为验证性因子分析, 该方法适用于检验已有理论框架导出的计量模型是否具有合理性、科学性, 即验证观测变量与潜变量之间的关系。因此, 本文选择以结构方程模型为主要分析方法, 梳理新农合制度中主要参与者之间的利益相关关系, 尽可能减少评价者本身对评估结果带来的主观影响。

(二) 数据来源

L市位于甘肃省, 地处西北内陆, 经济总体发展水平较低, 农村地区基本公共卫生医疗水平整体低下, 医疗保障能力薄弱, 农民受到“ 看病难” “ 看病贵” 等问题的困扰。据L市农合局2014年公布的新农合基金运行数据, 截至2014年, L市新农合参合人员达到1 139 796人, 参合率达到97.99%。全市新农合基金实际到账45 004.16万元, 新农合受益128.74万人次, 受益率112.95%。2015年5月, 兰州大学中国政府绩效管理研究中心受L市财政局委托, 对L市下辖各县(区)新农合基金预算支出的运行情况进行了为期两个月的绩效评价。本文的样本数据来自本次调研中L市各个县(区)的592位参合农民, 从样本的基本统计特征看(参见表1), 本文样本具有合理性和代表性。

表1 参合农民的人口统计特征
(三) 变量测量

本文采用被调查者主观评价的方法来测量参合农民满意度的影响因素。对一项针对新农合参合农民满意度影响因素的实证研究而言, 目前关于参合农民满意度的研究尚未形成公认的成熟量表, 直接采用成熟量表会面临现实的困难。此外, 新农合制度作为我国特有的一项惠农制度, 在评价中无法直接应用国外量表进行测量, 因此, 需要根据我国新农合基金运行的实际情况自主开发量表。本文依据我国新农合基金运行的政策目标、内容特点、体系框架以及已有的相关研究成果, 分别构造了3个量表, 即制度设计量表、管理水平量表和就医过程量表。其中, 制度设计层面量表包含4个变量, 分别标示为“ 新农合筹资标准(X1)” “ 新农合补偿标准(X2)” “ 新农合医疗费报销比例(X3)” 以及“ 新农合报销药品种类(X4)” ; 管理水平层面量表包括4个变量, 分别为“ 医疗服务报销程序(X5)” “ 政策宣传力度(X6)” “ 医疗服务收费透明程度(X7)” 和“ 新农合基金经办人员服务态度(X8)” ; 就医过程层面量表包含3个变量, 分别为“ 定点医疗机构医疗水平(X9)” “ 医疗机构医务人员服务态度(X10)” 和“ 综合医疗费用(X11)” 。我们采用Likert 5级量表对3个量表的11个变量进行测量, 以5级分值代表满意的递增程度(非常不满意为1分, 逐步增加到非常满意的5分), 用于测定实际的满意度分数。

(四) 信度与效度检验

信度检验指的是对检测结果的一致性和稳定性的判断, 其中, Cronbach's α 系数越大, 说明样本数据的稳定性、可靠性越高[31]。效度检验即有效性检验, 指样本数据对其考查内容准确测量的程度, 效度一般可以分为内容效度、实证效度和建构效度[32]。本文检验的效度主要是指量表的建构效度, 一般来说, 各个变量的共同度数值越大, 量表的建构效度越高, 反之则越低。运用SPSS 20.0检验研究量表的信效度, 结果表明, Cronbach's α 系数均大于0.7, 通过信度检验; KMO值在0.7左右, Bartlett球形度检验显著性均为0.000, 说明本文的样本数据适合做因子分析; 各变量的共同度均大于0.5, 通过建构效度检验, 适合做验证性因子分析。

四、 数据分析与讨论
(一) 建构概念模型

本文利用AMOS 24.0软件构建出我国新农合基金参合农民满意度测评概念模型(参见图1)。该模型共涉及25个变量, 包括3个潜变量(以Q1— Q3标识)、11个观察变量(以X1— X11标识)、11个误差变量(以e1— e11标识)。其中, 3个潜变量分别为制度设计、管理水平和就医过程。由于潜变量难以直接测量, 本文设置了11个观察变量, 分别是新农合筹资标准(X1)、新农合补偿标准(X2)、新农合医疗费报销比例(X3)、新农合报销药品种类(X4)、医疗服务报销程序(X5)、政策宣传力度(X6)、医疗服务收费透明程度(X7)、新农合基金经办人员服务态度(X8)、定点医疗机构医疗水平(X9)、医疗机构医务人员服务态度(X10)、综合医疗费用(X11)。由于观察变量并不能完全表示潜变量, 存在一定的误差或干扰, 故将其命名为误差变量e1— e11。

图1 新农合基金参合农民满意度概念模型

(二) 样本矩阵分析

本文利用AMOS 24.0导出了样本数据的协方差矩阵和相关系数矩阵(参见表2、表3)。通过特征值计算得出本文的样本协方差矩阵条件数目为27.77。从表3也可以看出, 各个观测变量之间相关性较强, 这表明本文所选取的样本数据适合做验证性因子分析。

表2 样本协方差矩阵
表3 样本的相关系数矩阵
(三) 参数估计值

通过对AMOS 24.0软件输出的参数估计值进行汇总, 得出新农合基金参合农民满意度模型参数估计汇总表(参见表4), 可以发现, 25个估计参数中有22个达到显著水平, 只有X1、X5、X9未达到显著水平。同时, 每个参数的非标准化参数估计值未出现负的误差方差, 且标准误差均很小, 反映出模型具有较好的质量。

表4 模型参数估计值汇总表
(四) 模型的修正与拟合度评价

为了保证研究结论的可靠性与科学性, 本文对假设模型进行了修正, 并运用AMOS 24.0软件再次对两个模型进行拟合度检验, 结果如表5所示。与修正前的概念模型相比, 修正后的参合农民满意度测评模型的拟合优度更好, 因此, 本文在后续分析中均采用修正后的参合农民满意度测评模型。

表5 模型拟合度指标汇总表
(五) 参合农民满意度的评价结果分析

通过概念模型修正, 本文计算得出参合农民满意度测评修正模型的标准化估计值(参见图2)。通过AMOS 24.0软件导出该修正模型中各个潜变量间的非标准化与标准化路径系数值(参见表6), 从表6可以判断制度设计、管理水平以及就医过程三个潜变量间的临界比均大于1.96, 说明在p=0.05的水平上各潜变量之间的路径系数估计值是显著的。

图2 修正模型标准化估计值

根据表6, 管理水平对制度设计的路径系数是0.840, 就医过程对管理水平的路径系数是0.992, 就医过程对制度设计的路径系数是0.827, 这说明就医过程和新农合基金政府主管部门管理水平对参合农民满意度的影响交较大, 其次是制度设计。因此, 在新农合制度实施和基金运行过程中, 应加强对经办机构管理能力和服务水平的建设, 特别是在提高工作人员业务技能、强化服务意识、增强报销资金管理透明度、推进基金运作信息公开化等方面着力。同时, 为深入分析制度设计、管理水平和就医过程三个潜变量对参合农民满意度的影响, 本文进一步计算了各个潜变量与观测变量之间的路径系数值(参见表7)。

表6 各潜变量间的路径系数值
表7 各观察变量与潜变量间的路径系数值

根据表7, 制度设计观测变量中新农合医疗费报销比例(X3)对参合农民的满意度影响最大, 权重为0.87。这与以往的理论研究和现实观察是一致的, 即参合农民对医疗费用的报销比例最为敏感, 报销比例的高低可通过参合农民补偿水平间接地影响其满意度。因此, 新农合政策决策与实施部门要重点考虑在基金规范管理与运行的同时, 根据各地区的实际情况逐步提高医疗费报销比例, 切实降低农民自己负担部分的比重。

在管理水平观测变量中, 对参合农民满意度影响较大的是新农合报销程序(X5)和政策宣传力度(X6)。现阶段为确保新农合基金的安全, 防止套取新农合基金的恶劣行为, 我国在新农合报销审批等环节上设计了一套比较复杂和烦琐的支付程序。广大农民受自身文化程度所限, 对新农合政策又缺乏全面了解, 在进行新农合报销时遇到诸多困难, 无法一次性完成整个报销手续, 一定程度上降低了参合农民对新农合基金的满意度。医疗服务收费透明程度(X7)和新农合基金经办人员服务态度(X8)对农民满意度的影响较小。这说明在新农合基金运行中, 农民更关注自身现实权益能否得到保障, 对医疗服务收费透明度和基金经办人员的服务态度并不敏感, 这也从另一个方面反映出农民主动和全面参与新农合基金管理还存在现实的限制。

在就医过程观测变量中, 对参合农民满意度影响最大的是定点医疗机构的医疗水平(X9)和综合医疗费用(X11), 权重都为0.78。这说明除了医疗费报销比例外, 参合农民也关心自身在就医过程中享受到的医疗服务内容, 即是否治愈疾病或是最大程度地缓解了疾病的痛苦。这也解释了为什么农民往往选择离开当地的新农合定点医疗机构, 涌向省会城市或大城市的三甲医疗机构, 造成当地医疗资源闲置而大城市医疗资源严重短缺的“ 错配现象” 。定点医疗机构医务人员服务态度(X10)的影响最小, 因为在当前新农合制度的执行中, 参合农民更关注疾病是否得到了及时有效的诊治以及自身利益尤其是报销费用、报销比例等, 对其他方面的因素并不是特别关注。当然, 我们在调研中也发现, 随着新农合制度的逐步推进与持续完善, 参合农民对定点医疗机构医务人员的专业能力和服务态度的关注度正在逐步上升, 反映出农民对新农合政策绩效满意度评价正在走向综合评价。

五、 结论与启示
(一) 结论

本文以L市2015年新农合基金绩效评价为例, 对新农合基金运行中影响参合农民满意度的因素进行了系统性的梳理与归纳分析, 构建了基本理论分析框架, 并得出以下结论:一是在新农合基金的制度设计、管理水平和就医过程三个维度中, 对参合农民满意度影响较为显著的是管理水平和就医过程, 最不显著的是制度设计。二是在经办机构管理水平维度下, 最能影响参合农民满意度的是医疗服务报销程序和政策宣传力度, 医疗服务收费透明程度和新农合基金经办人员服务态度对参合农民满意度影响较小, 说明参合农民更关注的是新农合基金的基本政策、核心制度以及费用报销等对自身利益产生直接影响的内容。三是在就医过程层面上, 医疗水平和医疗费用对农民满意度有显著影响, 说明农民对新农合基金运行绩效是否满意与自身疾病的治疗过程、治疗费用负担以及最终的治疗效果有较强的相关关系。四是从研究中看, 制度设计似乎对参合农民满意度的影响不是十分显著, 但实际上, 并非新农合政策制度设计不重要, 而是相对而言, 农民的认知能力限制了他们对复杂的新农合政策及其衍生制度的理解, 客观上造成了农民对新农合政策认知上的“ 信息非对称” 及其对制度重要性的判定。鉴于此, 本文初步判断, 目前我国新农合制度设计之所以对参合农民满意度的影响不显著, 主要是各级主管部门对新农合的制度设计宣传力度较小, 导致参合农民对制度设计知晓度和关注度较低[33]。为了进一步体现新农合政策的基本目标与政策意蕴, 需要从现有的问题着手, 在优化制度设计、强化管理水平、改善就医过程三个核心政策实施环节上重点加强, 通过有效的政策优化和制度创新补齐新农合政策及制度体系的短板。尤其是通过强化政策宣传, 让农民更准确地理解与支持这项惠民政策, 熟悉和把握其基本内涵, 尽快摆脱过去那种受政策支配的被动服务接受者的角色, 有效减少被动参合的现象, 突出农民在新农合政策及制度中的主体地位。

(二) 政策启示与展望

1.构建高质量医疗服务供给机制是提升新农合基金绩效满意度的关键环节

定点医疗机构是新农合政策中公共卫生服务的主要供给者, 其服务质量对新农合制度的实施及农民的满意度产生了不可替代的实质性影响。目前, 我国各地区医疗服务水平参差不齐, 而且地方医疗机构建设落后[34], 因此, 缩小新农合定点医疗机构间服务能力上的差距十分必要, 面向广大农民的地方性定点医疗机构的能力建设任务日益紧迫。针对当前我国农村公共医疗卫生服务供给机制的不足, 应该着力深化公共医疗卫生服务的市场化改革进程, 在开放、竞争、协作的原则指引下加快构建符合我国农村地区实际、兼顾效率与公平的高质量医疗服务供给机制。回应参合农民对公共卫生医疗服务质量的关注, 主要应从加大政府公共财政投入力度、加强医院硬件环境与医疗设施建设、引进高素质医务人员和提高医务人员业务能力等方面入手[35]。

2.加强农民主动参与机制是提升参合农民对新农合基金绩效满意度的有效路径

农民是公共医疗卫生服务的重要需求者和受益者, 也是新农合制度中最具有内生动力的参与者。但在实地调研中, 我们发现, 高参合率背后隐含着新农合政策机制的刚性逻辑。作为我国农村地区一项由政府牵头、群众自愿参与的基本医疗保险制度, 新农合政策本身就是一种制度的嵌入, 介于自愿性和强制性之间, 难以克服其内在的刚性[36]。各地方在制定新农合政策的具体实施办法时往往更关注执行中央决策, 忽视了农民自身的主体性和自愿性需求, 对新农合政策中的参合、筹资、补偿、报销等细则问题的规定较少征求农民意见, 政策解释和宣传推广也不到位, 使农民主体性功能发挥受限。对此, 必须要加强政策宣传, 扩大有效的制度化参与途径, 加强对农民主动参与意识的培养和参与机制的建设。各级地方政府和新农合主管部门应该高度重视, 加大对新农合相关政策、制度的宣传并组织开展专项培训[37]。此外, 考虑到参合农民整体文化程度不高, 在开展新农合专项政策培训时, 应考虑创新培训方式及表现形式, 例如, 除了传统的宣传手册、讲座等方式, 还可以积极探索参合农民喜闻乐见、易于接受的宣传短片和小品节目等形式[38]。只有尊重农民在新农合政策中的主体地位, 发挥他们的积极性与主动性, 促进农民主动参合的意愿, 建立广大农民主动参与的民主决策、民主管理、民主监督以及多元化利益的表达机制, 才能更有效地实现新农合政策的根本目标, 推动我国新农合政策的可持续发展。

3.持续推进新农合政府管理机构能力建设是新农合政策有效实施的重要组织保障

新农合基金经办机构作为医疗保障的供给者, 应规范其管理过程, 不仅要提高报销比例和扩大报销范围, 还要简化报销程序[39], 提高新农合基金报销规章与程序的透明度。目前, 各地的新农合基金管理机构还未实行独立管理, 大多数仍然隶属于地方卫生行政部门, 而且各地区间管理口径存在差异[40]; 此外, 各定点医疗机构之间、各级医院之间还未建立高效的信息沟通联动系统[41], 缺乏信息的有效衔接与共享。我国新农合费用报销一般要经过村级卫生室、乡镇、县市三级医保机构的审批核查, 报销程序较为烦琐, 报销周期过长。基于此, 各级地方政府和新农合管理机构应充分利用当前各级政府深化“ 放、管、服” 改革的大好契机, 改革新农合基金的传统管理模式, 整合内外部管理资源, 持续推进新农合政府管理机构的能力建设, 从组织机构、管理体制、工作机制、业务流程简化等方面进一步优化管理服务工作体系, 构建新农合基金高效运行的组织管理保障机制。让参合农民通过更简化的程序、更方便的服务、更快捷的报销切实体验到这项惠民政策的实惠, 增加农民对这项政策的信任度和满意度。

4.对新农合基金绩效开展持续评价是构建高效公共医疗服务供给体系的核心内容

作为新农合政策的制定者、监督者以及执行者, 政府需要通过理顺体制关系、加强组织建设、加大资金扶持及政策倾斜来增强新农合制度的执行力度。在实施过程中, 政府要加强不同地区间新农合医疗服务的沟通协调和医疗资源的共享, 充分发挥其宏观调控与指导的核心职能, 实现医疗资源的最优化配置。尤其是对贫困地区的广大农民, 各级政府应利用当前中央大力推动的“ 脱贫攻坚” 工程, 结合地方实际实施“ 精准医保扶贫” , 通过新农合与当地精准扶贫工作的结合以减少“ 因病致贫、因病返贫” 的现象, 有力推进农村地区脱贫攻坚工作。要坚持把新农合制度作为建立农村地区基本公共服务体系的中心工作来抓, 促进地方政府构建更贴近公民需求与偏好的现代化公共卫生服务供给体制。要实现上述目标, 就必须建立新农合政策的激励约束机制, 其核心是引入持续性的新农合基金绩效评价制度, 开展新农合基金全面绩效评价, 将新农合基金的绩效与地方政府的公共财政投入有机结合起来, 发挥新农合基金绩效评价的杠杆与导向功能, 使地方政府真正从体制机制上高度重视新农合政策的深入实施。

新农合政策是克服城乡“ 二元差距” 、增强农村基本公共物品与公共服务供给能力、改善农村就医条件、提升我国农村地区整体健康水平、实施党的十九大提出的“ 乡村振兴战略” 的关键, 必须要从顶层设计入手, 不断优化我国新农合制度的外部环境、内部体制机制, 调整新农合利益相关主体的关系。要从医(医疗机构)、患(参合农民)、保(经办机构)、管(政府)四方不同利益主体入手, 构建包含各重要利益相关主体在内、突出农民主体性的协同治理体系, 创新现有的新农合运行管理体制机制, 有效调动各利益主体的积极性与主动性, 在持续优化新农合运行效率的同时, 有力提升农民满意度, 彰显新农合制度背后所隐含的公共价值, 使新农合政策与制度真正成为解决新时代我国农村地区人民群众日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾的重要制度设计与关键制度抓手。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] 王红漫: 《我国三大基本医疗保险参保者满意度的因子分析——基于山西省的实证研究》, 《管理学刊》2015年第2期, 第71-76页.
[Wang Hongman, ″Factor Analysis of the Satisfaction of Three Basic Medical Insurance Participants in China: An Empirical Study Based on Shanxi Province, ″ Journal of Management, No. 2(2015), pp. 71-76. ] [本文引用:1]
[2] 何文盛、张瑞菊: 《国家治理现代化目标导向下地方政府预算支出绩效评估的内在机理探析——以兰州市新型农村合作医疗基金预算支出绩效评估为例》, 《行政论坛》2016年第4期, 第47-53页.
[He Wensheng & Zhang Ruiju, ″An Analysis on the Internal Mechanism of Performance Evaluation of Local Government Budget Expenditure Under the Guidance of National Governance Modernization Objectives: A Case Study of the Performance Evaluation of New Rural Cooperative Medical Fund Budget Expenditure in Lanzhou, ″ Administrative Tribune, No. 4(2016), pp. 47-53. ] [本文引用:1]
[3] 程令国、张晔: 《“新农合”: 经济绩效还是健康绩效?》, 《经济研究》2012年第1期, 第120-133页.
[Cheng Lingguo & Zhang Ye, ″The New Rural Cooperative Medical Scheme: Financial Protection or Health Improvement?″ Economic Research Journal, No. 1(2012), pp. 120-133. ] [本文引用:1]
[4] 王丹华: 《“新农合”健康绩效及其作用机制研究——基于CLHLS数据》, 《社会保障研究》2014年第5期, 第59-67页.
[Wang Danhua, ″Health Performance and Mechanism of New Rural Cooperative Medical System, ″ Social Security Studies, No. 5(2014), pp. 59-67. ] [本文引用:1]
[5] 彭晓博、秦雪征: 《医疗保险会引发事前道德风险吗?理论分析与经验证据》, 《经济学(季刊)》2015年第1期, 第159-184页.
[Peng Xiaobo & Qin Xuezheng, ″A Theoretical and Empirical Investigation on the Ex-ante Moral Hazard Induced by the New Rural Cooperative Medical Scheme, ″ China Economic Quarterly, No. 1(2015), pp. 159-184. ] [本文引用:1]
[6] 刘畅: 《“新农合”制度下农民健康调查引发的思考》, 《科研管理》2014年第4期, 第121-129页.
[Liu Chang, ″Thinking Brought by a Survey on Farmers' Health Under New Rural Cooperative Medical System, ″ Science Research Management, No. 4(2014), pp. 121-129. ] [本文引用:1]
[7] 张哲元、陈华、李臻: 《健康保险能改善健康吗——“新农合”的健康绩效评估》, 《社会保障研究》2015年第4期, 第28-35页.
[Zhang Zheyuan, Chen Hua & Li Zhen, ″Does Health Insurance Improve Health: A Health Effect Evaluation of the New Rural Cooperative Medical Scheme in Rural China, ″ Social Security Studies, No. 4(2015), pp. 28-35. ] [本文引用:1]
[8] 黄晓宁、李勇: 《新农合对农民医疗负担和健康水平影响的实证分析》, 《农业技术经济》2016年第4期, 第51-58页.
[Huang Xiaoning & Li Yong, ″An Empirical Analysis of the Impact of New Rural Cooperative Medical Scheme on Farmers' Medical Burden and Health Level, ″ Journal of Agrotechnical Economics, No. 4(2016), pp. 51-58. ] [本文引用:1]
[9] 郑适、周海文、周永刚等: 《“新农合”改善农村居民的身心健康了吗?》, 《中国软科学》2017年第1期, 第139-149页.
[Zheng Shi, Zhou Haiwen & Zhou Yonggang et al. , ″Do NCMS Improve the Physical and Mental Health of Rural Residents?″ China Soft Science, No. 1(2017), pp. 139-149. ] [本文引用:1]
[10] 霍灵光、陈媛媛: 《“新农合”: 农民获得幸福感了吗?》, 《上海财经大学学报》2017年第2期, 第38-49页.
[Huo Lingguang & Chen Yuanyuan, ″The New Rural Cooperative Medical Insurance System: Do Farmers Get Happiness?″ Journal of Shanghai University of Finance and Economics, No. 2(2017), pp. 38-49. ] [本文引用:1]
[11] 朱信凯、彭廷军: 《新型农村合作医疗中的“逆向选择”问题: 理论研究与实证分析》, 《管理世界》2009年第1期, 第79-88页.
[Zhu Xinkai & Peng Tingjun, ″The Problem of 'Adverse Selection' in New Rural Cooperative Medical System: A Theoretical Research and Empirical Analysis, ″ Management World, No. 1(2009), pp. 79-88. ] [本文引用:1]
[12] 李敏敏、蒋远胜: 《新型农村合作医疗的逆向选择问题验证》, 《人口与经济》2010年第1期, 第56-61, 67页.
[Li Minmin & Jiang Yuansheng, ″An Examination of Adverse Selections in New Rural Cooperative Medical System, ″ Population & Economics, No. 1(2010), pp. 56-61, 67. ] [本文引用:1]
[13] 张忠元、张媚、杨幼平等: 《从认知度和关注度讨论参合农民对新农合的监管问题》, 《中国卫生事业管理》2010年第10期, 第689-691页.
[Zhang Zhongyuan, Zhang Mei & Yang Youping et al. , ″Discussing the Participants' Supervision on the New Rural Cooperative Medical System in View of Cognition and Attention, ″ The Chinese Health Service Management, No. 10(2010), pp. 689-691. ] [本文引用:1]
[14] 程毅: 《城镇化进程中的新型农村合作医疗制度可持续发展研究》, 《福建论坛(人文社会科学版)》2015年第2期, 第178-183页.
[Cheng Yi, ″A Study on the Sustainable Development of New Rural Cooperative Medical Scheme in the Process of Urbanization, ″ Fujian Tribune( Humanities and Social Sciences), No. 2(2015), pp. 178-183. ] [本文引用:1]
[15] 孟宏斌: 《利益主体视角下的西部新农合制度运行困境分析》, 《中国人口·资源与环境》2011年第8期, 第9-14页.
[Meng Hongbin, ″An Analysis on the Predicament of Western New Rural Cooperatives Medical System in the Perspective of Stakeholder Gambling, ″ China Population, Resources and Environment, No. 8(2011), pp. 9-14. ] [本文引用:1]
[16] 李斌: 《新农合、选择空间与农民主体性困境》, 《湖南大学学报(社会科学版)》2012年第6期, 第121-125页.
[Li Bin, ″RCMS, Choice Space and Farmers' Subjectivity Confusion, ″ Journal of Hunan University( Social Science), No. 6(2012), pp. 121-125. ] [本文引用:1]
[17] 周贤润、周冬梅: 《新型农村合作医疗制度实践中的农民主体性研究》, 《社会保障研究》2014年第5期, 第51-58页.
[Zhou Xianrun & Zhou Dongmei, ″A Study on the Subjectivity of Farmers in the New Rural Cooperative Medical System, ″ Social Security Studies, No. 5(2014), pp. 51-58. ] [本文引用:1]
[18] 张国磊、张新文: 《从博弈走向共谋: 精准扶贫背景下新农合征缴困境的化解策略》, 《南京农业大学学报(社会科学版)》2018年第3期, 第45-56, 153页.
[Zhang Guolei & Zhang Xinwen, ″From Game to Collusion: Solutions to the New Rural Cooperative Medical Collection Plight Against the Background of Targeted Poverty Alleviation, ″ Journal of Nanjing Agricultural University( Social Sciences Edition), No. 3(2018), pp. 45-56, 153. ] [本文引用:1]
[19] 刘景华、白丽、齐艳波: 《农民参加新型农村合作医疗影响因素分析》, 《中国公共卫生》2015年第4期, 第422-425页.
[Liu Jinghua, Bai Li & Qi Yanbo, ″Influencing Factors on the Participation in New Rural Cooperative Medical System, ″ Chinese Journal of Public Health, No. 4(2015), pp. 422-425. ] [本文引用:1]
[20] 刘平、李自民: 《福建省上杭县新型农村合作医疗满意度调查研究》, 《中国农村卫生事业管理》2008第11期, 第805-808页.
[Liu Ping & Li Ziming, ″A Satisfaction Study of New Rural Cooperative Medical System of Shanghang County in Fujian Province, ″ Chinese Rural Health Service Administration, No. 11(2008), pp. 805-808. ] [本文引用:1]
[21] 纪杰、龙勇: 《基于因子分析的新农合满意度问卷调查研究》, 《技术经济》2010年第8期, 第110-115页.
[Ji Jie & Long Yong, ″A Questionnaire Research on the Satisfaction of New Rural Cooperative Medical Based on Factor Analysis, ″ Technology Economics, No. 8(2010), pp. 110-115. ] [本文引用:1]
[22] 于长永: 《个体特征、补偿机制与农民对新农合的满意度》, 《人口与经济》2013年第6期, 第101-110页.
[Yu Changyong, ″Personal Feature, Compensation Mechanism and Peasants' Satisfaction of New Rural Cooperative Medical Scheme, ″ Population & Economics, No. 6(2013), pp. 101-110. ] [本文引用:1]
[23] 刘光辉: 《新农合满意度影响因素的实证分析》, 《统计与决策》2016年第10期, 第109-111页.
[Liu Guanghui, ″An Empirical Analysis of the Influencing Factors of New Rural Cooperative Satisfaction, ″ Statistics & Decision, No. 10(2016), pp. 109-111. ] [本文引用:1]
[24] 郑适、周永刚、王志刚: 《农村居民对新农合的参与和支付意愿研究》, 《南开经济研究》2017年第3期, 第3-17页.
[Zheng Shi, Zhou Yonggang & Wang Zhigang, ″Rural Residents' Participation and Willingness to Pay for New Type of Rural Cooperative Medical Care System, ″ Nankai Economic Studies, No. 3(2017), pp. 3-17. ] [本文引用:1]
[25] 许朗、王少楠、曹璐: 《河南省焦作市农民对新农合制度满意度调查》, 《浙江农业科学》2014年第10期, 第1643-1648.
[Xu Lang, Wang Shaonan & Cao Lu, ″A Study on the Satisfaction of the New Rural Cooperative Medical System in Jiaozuo, Henan, ″ Journal of Zhejiang Agricultural Sciences, No. 10(2014), pp. 1643-1648. ] [本文引用:1]
[26] 乔俊峰、赵源: 《心理距离、农户满意度与新农合绩效评估——以河南省为例》, 《经济经纬》2017年第2期, 第37-42页.
[Qiao Junfeng & Zhao Yuan, ″A Research on Satisfaction of New Rural Cooperative Medical Scheme from the Perspective of Psychological Distance: Henan Province as an Example, ″ Economic Survey, No. 2(2017), pp. 37-42. ] [本文引用:1]
[27] 周易: 《新型农村合作医疗制度在农村中的满意度分析——以吕梁市交口县某行政村为例》, 《中国管理信息化》2015年第13期, 第236-239页.
[Zhou Yi, ″A Satisfaction Analysis of New Rural Cooperative Medical System in Rural Areas: A Case Study of an Administrative Village in Jiaokou County, Lüliang City, ″ China Management Informationization, No. 13(2015), pp. 236-239. ] [本文引用:1]
[28] 刘浪、陈建宏、陈海涛等: 《基于结构方程模型的安全生产行政执法绩效分析》, 《中国安全科学学报》2011年第4期, 第38-44页.
[Liu Lang, Chen Jianhong & Chen Haitao et al. , ″A Safety Performance Analysis on Administrative Law Enforcement Based on Structural Equation Modeling, ″ China Safety Science Journal, No. 4(2011), pp. 38-44. ] [本文引用:1]
[29] 李晓壮: 《政府社会建设绩效评估指标体系的构建与应用》, 《统计与决策》2013年第22期, 第78-81页.
[Li Xiaozhuang, ″Construction and Application of Performance Evaluation Index System for Government Social Construction, ″ Statistics & Decision, No. 22(2013), pp. 78-81. ] [本文引用:1]
[30] 赵怡晴、胡晓运、李仲学等: 《产品质量风险监控绩效评估的结构方程模型》, 《数理统计与管理》2016年第5期, 第856-867页.
[Zhao Yiqing, Hu Xiaoyun & Li Zhongxue et al. , ″SEM of Performance Evaluation for Product Quality Risk Monitoring, ″ Journal of Applied Statistics and Management, No. 5(2016), pp. 856-867. ] [本文引用:1]
[31] 余维臻: 《“新农合”满意度调查及可持续发展研究——基于非营利组织与利益相关者视角》, 《浙江树人大学学报(人文社会科学版)》2012年第2期, 第47-52页.
[Yu Weizhen, ″A Satisfaction Survey and Sustainable Development Studies of the 'New Rural Cooperative Medicare System': From Nonprofit Organization Stakeholders' Perspective, ″ Journal of Zhejiang Shuren University( Humanities and Social Sciences), No. 2(2012), pp. 47-52. ] [本文引用:1]
[32] 王在翔、李望晨、刘继鹏等: 《基于SEM的新农合居民满意度测评方法研究》, 《中国卫生统计》2012年第5期, 第728-729, 731页.
[Wang Zaixiang, Li Wangchen & Liu Jipeng et al. , ″A Research on the Evaluation Method of Residents' Satisfaction of NCMS Based on SEM, ″ Chinese Journal of Health Statistics, No. 5(2012), pp. 728-729, 731. ] [本文引用:1]
[33] 王超: 《新型农村合作医疗满意度影响因素分析——基于7省的大样本分析》, 《长江大学学报(社会科学版)》2015年第3期, 第66-69页.
[Wang Chao, ″An Analysis of Factors Affecting Satisfaction of New Rural Cooperative Medical Schemes: Based on Large Sample Analysis of 7 Provinces, ″ Journal of Yangtze University( Social Sciences Edition), No. 3(2015), pp. 66-69. ] [本文引用:1]
[34] 姜百臣、马少华: 《新型农村合作医疗保险满意度分析——基于兴宁市农户调查的Logistic回归模型》, 《国际商务(对外经济贸易大学学报)》2011年第2期, 第105-111页.
[Jiang Baichen & Ma Shaohua, ″A Logistic Regression Model Analysis of New Rural Cooperative Medical Insurance: Evidence from Questionnaires in Xingning City, ″ International Business, No. 2(2011), pp. 105-111. ] [本文引用:1]
[35] 欧阳彬、吴茂群: 《基于因子分析的新农合农户满意度研究——以长沙县春华镇为例》, 《农村经济与科技》2012年第11期, 第143-146页.
[Ouyang Shan & Wu Maoqun, ″A Research on Satisfaction of New Rural Cooperative Farmers Based on Factor Analysis: Taking Chunhua Town of Changsha County as an Example, ″ Rural Economy and Science-Technology, No. 11(2012), pp. 143-146. ] [本文引用:1]
[36] 顾昕、方黎明: 《自愿性与强制性之间——中国农村合作医疗的制度嵌入性与可持续性发展分析》, 《社会学研究》2004年第5期, 第1-18页.
[Gu Xin & Fang Liming, ″Between Voluntary and Compulsory: An Analysis of Institutional Embeddedness and Sustainable Development of Rural Cooperative Medical System in China, ″ Sociological Studies, No. 5(2004), pp. 1-18. ] [本文引用:1]
[37] 刘平、李跃平: 《影响农民新型农村合作医疗满意度的因素》, 《中国农村卫生事业管理》2010年第2期, 第85-86页.
[Liu Ping & Li Yueping, ″Factors Affecting Farmers' New Rural Cooperative Medical System Satisfaction, ″ Chinese Rural Health Service Administration, No. 2(2010), pp. 85-86. ] [本文引用:1]
[38] 周文魁: 《江苏省新农合满意度研究》, 《江南论坛》2013年第6期, 第21-23页.
[Zhou Wenkui, ″A Study on the Satisfaction of the New Rural Cooperative Medical System in Jiangsu, ″ Jiangnan Forum, No. 6(2013), pp. 21-23. ] [本文引用:1]
[39] 周贤君、李立清: 《以农民满意度为视角的新型农村合作医疗制度研究》, 《湖南农业大学学报(社会科学版)》2009年第1期, 第19-24页.
[Zhou Xianjun & Li Liqing, ″A Empirical Research on the New Cooperative Medical Scheme System from the Perspective of Farmers' Satisfaction, ″ Journal of Hunan Agricultural University( Social Sciences), No. 1(2009), pp. 19-24. ] [本文引用:1]
[40] 张晓丽、张鑫、刘媛媛等: 《山西省新型农村合作医疗满意度及其影响因素研究》, 《中国社会医学杂志》2015年第3期, 第237-239页.
[Zhang Xiaoli, Zhang Xin & Liu Yuanyuan et al. , ″A Study on the Satisfaction of New Rural Cooperative Medical Care System and the Impact Factors in Shanxi Province, ″ Chinese Journal of Social Medicine, No. 3(2015), pp. 237-239. ] [本文引用:1]
[41] 王珍珍、胡婷婷: 《广东省新型农村合作医疗的满意度调查》, 《公共卫生与预防医学》2014年第1期, 第25-28页.
[Wang Zhenzhen & Hu Tingting, ″A Study on the Satisfaction of the New Rural Cooperative Medical System in Different Regions of Guangdong, ″ Journal of Public Health and Preventive Medicine, No. 1(2014), pp. 25-28. ] [本文引用:1]