闵可夫斯基把患者生命存在的底层(即较为低级的生命功能层次, 通常是前意识的; 用胡塞尔的话来说就是“ 被动发生” , 即不需要自我积极参与就能运作的生命功能)所发生的“ 紊乱” 称为基本紊乱^[4]。基本紊乱在精神医学中的地位相当于生理基质在医学中的地位。正如德国现象学精神病学家布兰肯伯格(Wolfgang Blankenburg)所指出的:“ ‘ 基本紊乱’ 不是病源学上的东西。对‘ 基本紊乱’ 的追问, 专门地指向我们在精神分裂临床领域中所描述的变异本质, 而不指向这些变异出现的条件, 也就是说, 指向出现了什么, 而不是怎么出现的。” ^[7]15由此, 闵可夫斯基将其临床关注转向了现象学, 而离开了当时在精神病学中流行的大脑还原主义进路。大脑还原主义进路强调的是对精神疾病发生的神经生理条件的研究, 但在闵可夫斯基看来, 以大脑为中心的神经生理机制只反映了精神紊乱发生的物理条件或神经关联, 而没有揭示精神紊乱的非物理本质。另外, 他也不赞同流行的心理学进路, 即使用通常的疾病术语对患者进行临床解释。他认为, 由现象学方法所揭示出来的病理人格之紊乱结构的重要性, 远大于任何与疾病关联的生理或心理要素。“ 合理的目标不应只是详细地描述症状, 而是要进入到症状深层, 以把握症状之下的组织结构。例如, 疑病症状是潜在的神经官能症、抑郁或精神分裂的结构性表现。这里的区分只能通过深入本质和基本组织结构的‘ 结构分析’ 获得。” ^[8]281

在闵可夫斯基看来, 任何精神状态都不是孤立的碎片, 而是一种整体人格的组成部分。与海德格尔的此在分析相似的是, 他提出:精神科医师不应只关注患者扭曲的经验或异常的行为, 更要去关注患者的一般存在方式及其与世界的关系。精神治疗的目标应该是重塑患者的人格模式, 尤其是使患者恢复与世界的正常联系。所有的精神紊乱症状都是源于异常的人格模式, 或者说与世界关系的紊乱。闵可夫斯基认为, 精神疾病具有双重紊乱:一个是内容上的紊乱(即情感和认知内容的紊乱), 另一个是结构上的紊乱(即经验之时空结构的紊乱)。结构紊乱才是精神紊乱的本质, 因为它塑造了症状的内容。

为了寻找患者的基本紊乱, 精神科医师必须通过现象学意义上的直观, 对患者的存在和经验方式进行直接和无中介的把握。“ 我面对面地与患者坐着, 谨小慎微地记录着他的陈述, 然后, 突然地、在一瞬间, 他的一个句子以特殊的清晰度阐释了一切, 而且我感觉自己把握到了复杂生命的整体, 把握到了基本紊乱(它是整个临床图景的试金石)。我可以说这是一个柏格森式直观的例子。” ^[3]145

如此把握到的精神疾病本质, 显然不同于对精神疾病的神经因果解释, 但它确实清晰地揭示了精神疾病的纯粹意识属性。闵可夫斯基和雅斯贝尔斯一样, 不接受“ 精神疾病就是大脑疾病” ^[9]382这一信条, 而认为精神疾病的发生有两个方面:一方面, 精神紊乱不能只在单纯大脑范围内发生, 而应该是大脑与世界的交互失常; 另一方面, 这种交互失常首先应该在意识层面上发生, 然后才发展到生理层面上。这些主张都成为现象学精神病学的核心思想。

精神分裂是一种以妄想、幻觉、思维及语言紊乱、运动行为异常、情绪不稳及意志缺乏等为特征的精神疾病^[10]87-88。精神分裂作为重度精神病, 长期以来都是一个医学顽症。人类已经花费了一个多世纪的努力试图弄清它的病理发生根源, 但直到现在也没有成功, 因为人们始终无法确定它的本质^[11]428。当代主流的精神分裂研究几乎完全将注意力放在它的生理和认知机制上, 而忽视对其主观经验的系统研究^[12]142。然而, 研究者们发现, “ 不探查主观经验, 而单靠行为异常, 不足以预测未来的精神分裂” ^[13]962。在这种情况下, 以探查精神分裂之主观维度为核心的、闵可夫斯基的精神分裂现象学, 具有非常重大的理论及实践意义。

在闵可夫斯基看来, 精神分裂最基本的特征是与实在之生命联系的丧失(perte de contact vital avec la ré alité )^[14]。“ 与实在之生命联系” 这个概念, 不仅有胡塞尔的交互主体性思维以及海德格尔的在世界中存在的思维, 而且有柏格森的生命现象学的印迹。一方面, 它就是个体与自我及世界的关系模式; 另一方面, 它是一种内在与外在、主观与客观之间持续变化的交互模式。这种非静态性使得自然科学无法像研究一般外在客体那样去研究它, 或者说自然科学很容易就将它排斥在研究对象之外。因此, 闵可夫斯基认为自然科学的研究方法是有局限性的, 而且在精神病学中, 现象学应该是认识精神分裂之本质特征的首要方法。

与实在之生命联系属于对实在的潜意识觉知, 因此它属于现象学意义上的、前反思结构维度。它将个体的生命指向未来, 并且塑造了个体在世界中的生成。在闵可夫斯基看来, 精神分裂中的基本紊乱就是与实在之生命联系的丧失, 而它造成了主体与其周遭世界关系的特殊扭曲。由于与实在的正常生命联系是动态的, 所以它的丧失经常表现为静态因素的过度增加。例如, 一个患者这么描述他的疾病经验:“ 我周围都是静止的东西。事物以分离的方式显现……它们是被理解到, 而不是被经验到。它们就像在我周围上演的童话剧, 但我不能参与其中, 我置身于局外……我周围所有的东西都是静止和凝固的……我只把未来当作过去的重复; 我与世界之间没有生命流。我不能把自己给予世界。” ^[15]99-100

闵可夫斯基通过现象学式的思维, 突破了布劳勒和克雷奇默(Ernst Kretschmer)所提出的传统精神分裂概念。布劳勒区分了精神分裂与情感精神错乱; 这两种精神疾病的差异不以特殊症状为基础, 而是以患者对周遭世界的基本态度为基础(精神分裂患者丧失了与周遭世界的联系, 而情感精神错乱患者仍然保有这种联系)。克雷奇默把布劳勒的这种区分扩展为人格的分裂类型与循环类型的区分, 两者的关键差异在于:循环类型保留了与周遭世界的联系, 而分裂类型脱离了环境, 或者说只保有与环境的表面联系。闵可夫斯基继承他们的地方在于认为精神分裂的基本紊乱是与世界联系的丧失; 突破他们的地方在于, 闵可夫斯基将胡塞尔与柏格森的生命现象学思想(主体间性与动态性)注入精神病学中, 主张人与世界的联系是一种生命的联系, 而不是像一块石头与地面那样的联系, 精神分裂患者就是脱离了共在世界的人。因此在闵可夫斯基看来, 精神分裂往往会表现为自闭症^[8]283。

闵可夫斯基所使用的“ 自闭症” 这个术语不是一个症状学概念, 而是一个描述了人格整体的现象学概念。在他看来, 布劳勒所谓的基本症状(情感或思维紊乱)不能定义自闭症, 因为还有其他行为也可被称为自闭症。真正让精神科医师可以确诊自闭症的是:与实在之生命联系的丧失。他以一个女患者为例来说明了这一点:“ 一个女患者与她的家人生活在一个简装的公寓内。她丈夫的薪水很少, 不能满足家庭的绝对必需支出。有一天, 这个女患者说她想买一架钢琴, 以便让孩子们可以上钢琴课(在家庭经济状况较好时, 他们也曾让孩子们上钢琴课); 她丈夫想要劝阻她, 并引发了若干争论, 但没有用。妻子得到了一份夜班工作, 而不再提她的计划。但有一天她丈夫发现他们简陋的房间里有了一架崭新的钢琴, 而且它与房间里的其他东西形成了鲜明的对比……她愿望的内容不是病态的, 但她丧失了某种对人来说更为根本的东西。钢琴在这个特定情境中只是一个障碍物, 而且钢琴很漂亮, 放在公寓里面显得很不和谐。” ^[13]154-155

闵可夫斯基认为, 这个女患者的愿望内容不是病态的, 但这个愿望的实现是不现实的和不恰当的, 或者说与她的实在世界是脱节的。精神分裂性自闭症患者在世界中的行动没有情境感或世界感。这种与情境、世界相脱节的行为正反映了与实在之生命联系的丧失, 即患者不能从情境或世界要求出发, 确定哪些行为是合理的, 哪些行为是不合理的, 以致他们往往会做出在他人看来是疯癫的行为。

闵可夫斯基还区分了两种形式的自闭症:粗糙自闭(autisme reche)和贫乏自闭(autisme pauvre)^[8]285-286。粗糙自闭的范型是做白日梦, 这种形式就是布劳勒曾经描述过的自闭症:患者从外在实在中逃离到了无限制的幻想生活中。在粗糙自闭中, 患者仍然有对实在的潜在觉知, 以及与世界的部分联系。但这时, 幻想与实在经常在同等的层面上共存, 或者说, 幻想经常取代实在来决定患者的行为, 于是患者就陷入到了夸张的幻想中。粗糙自闭还有两种表现:一种是没有显著理由的、病态的生闷气或易怒, 但这种人格不会维持很长时间; 另一种是病态后悔, 即患者长期沉浸在悔恨之中— — 只活在过去, 不面向未来。

然而, 闵可夫斯基认为, 贫乏自闭才是更纯粹或原初的自闭症形式。贫乏自闭的根源是与实在之生命联系的丧失, 以及个体冲动衰退。贫乏自闭的特征是质疑的态度、病态理性主义, 以及静态和几何要素(例如, 当闵可夫斯基要求患者画出一幅描绘家庭的画时, 患者仅仅画了一个大圆, 而它周围环绕着四五个小圆)在人格中占主导地位。在健康人身上, 理性与非理性、逻辑与直观、静态与动态处于一种交互的平衡之中。但在精神分裂患者这里, 非理性、直观、生命的动态绵延完全让位于理性、逻辑、生命的静态停滞。例如:有一个患者, 自16岁以来就一直问自己有关建筑结构的问题。他的问题是:建筑结构坚实吗?他不能理解的是:为什么石头之间的水泥没有被沉重的石头压坏呢?另外, 他认为计划是他生命中唯一重要的事情, 而计划中吸引他的地方是对称性和有序性。然而生活既缺乏有序性, 也没有对称性。他还问这样的问题:为什么女性的身体会对男性有吸引力^[16]59-61?这些问题都不是正常人会提出的问题, 而且它们正好表明了患者已经丧失了与实在的生命联系。患者正是通过这种不断质疑的方式, 去尝试重建与实在的生命联系。

闵可夫斯基认为, 粗糙自闭和贫乏自闭都属于精神分裂的补偿机制, 而且这种补偿是由患者人格中的健康部分产生的, 其目的是为了寻找新的平衡。粗糙自闭的补偿态度仍然是健康的, 保持着与实在的生命联系; 但贫乏自闭的补偿受到了基本紊乱的侵袭, 从而完全丧失了与实在的生命联系。

在确定精神分裂的根源是与实在之生命联系的丧失以后, 闵可夫斯基就将治疗的目标确定为如何帮助患者重建这种联系。他发现传统的隔离式治疗对精神分裂患者不是很有效:“ 对这些患者来说, 延长住院也很难有用。关到精神病院或医院(尤其是让患者无事可做), 只会强化那堵把患者与实在相隔离的墙, 患者会在他们的自闭症中陷得更深。相反, 我们建议:尽可能地将患者重置于他们的正常环境中, 因为我们首先确定主体间的家庭本身不是病因。医生还必须保持与患者家庭非常紧密的联系。在保罗的例子中, 我们以类似的方式在做。他的父母在他住院四周后就把他接回家了。” ^[17]277

闵可夫斯基倡导的是生活疗法和工作疗法。一方面, 精神科医师要成为患者与其正在远离的实在之间的联结点, 并在与患者的长期交互中, 将健康的生活态度给予患者。或者说, 在患者陷于精神的残疾以后, 医师要充当患者在世界中的精神拐杖。在与患者的交往中, 医师要不厌其烦地向患者重复正常的生活方式应该是什么。换言之, 生活疗法的实质就是让患者充分地投入到生活中去, 通过大量与健康人相似的行为活动, 重建与实在之生命联系。因此, 闵可夫斯基反对将精神分裂患者放到医院或其他封闭环境中进行治疗, 因为这会扩大患者与实在的距离, 并进一步加重患者的精神分裂紊乱。

另一方面, 工作疗法是将患者与实在相联系的又一重要方法。在精神医学的情境中, 工作不是谋生或消遣的手段, 而是一种有效的治疗方式。如果患者还能够工作, 就意味着患者仍然能够保持或建立与实在的生命联系。例如, 闵可夫斯基让他的一个患者(保罗)去做一个最简单的工作:抄写。“ 第一周, 保罗抄写了2页; 第二周, 他抄写了4页; 第三周, 他抄写了12页……对于保罗的未来, 我们有严重的保留, 但我们还是注意到他症状上的一些改善。保罗不再无限地、心事重重地关注无意义的问题了。他自己可以清洗、自己吃饭, 他对周围的事情有了更大的兴趣, 他的行为变得更有表达性, 他重新学会了微笑, 他的整个存在态度有了更为个体化的意义。他主动表达了他的意愿, 并提出了画画的请求。同时, 他的质疑态度和自闭症状有了部分消退; 相比我们一开始对他进行检查时, 现在这些症状变少了。” ^[17]277

在中国目前的精神疾病治疗中, 生活疗法与工作疗法具有十分重要的地位。例如, 杭州的各个街道都开设了收治精神病人的工疗站, 工疗站与省、市的精神卫生中心对接。根据笔者对西溪街道工疗站站长汤碧仙医生的访谈, 省、市精神卫生中心主要负责治疗患者的阳性症状(如幻想、妄想、思维紊乱等), 在阳性症状得到控制后, 医院就会将患者转到家庭与工疗站, 通过生活疗法与工作疗法治疗阴性症状(如恢复社交兴趣和工作能力)。正如浙江省立同德医院陈炯医生所指出的, 目前的精神药物对阴性症状的治疗效果远不如对阳性症状的治疗效果。因此, 医院也在尝试通过生活疗法(如建立患者与医生的交流群), 使患者获得更好的生活质量。

闵可夫斯基是富有洞察力的精神科医师, 而且他所有的哲学思考都以他的临床观察为基础。他也非常接近于古希腊意义上的哲学家, 即不仅拥有某一方面的高超技艺(精神病学和临床治疗), 而且拥有超出具体学科的卓越哲学思考(现象学)。

首先, 闵可夫斯基所奠定的现象学精神病学进路, 不仅对今天的精神病学有极大的启发意义, 而且对有关人类本质的哲学认识有重大的意义。当今在精神病学、神经科学、医学中占据主流, 且渗透到当代哲学中的思想是大脑还原主义进路, 即将精神现象与精神疾病还原为大脑神经生理进程。在这种还原主义的视野中, 人就是大脑。然而, 在闵可夫斯基看来, 精神疾病不是孤立的大脑异常, 而是作为整体的人与世界交互的异常。这种主张与胡塞尔的交互主体性以及海德格尔的在世界之中存在的思想是一致的, 并且是现象学精神病学进路的共同主张之一:人不是大脑, 尽管人与世界的交互要以大脑为媒介; 精神分裂属于主体性间性紊乱, 或者说在世界中存在的扭曲模式。闵可夫斯基将雅斯贝尔斯所开创的现象学精神病学进路往前推进了一大步, 并且对之后的现象学精神病理学家, 如布兰肯伯格、萨斯(Louis Sass)、帕纳斯(Josef Parnas)等, 都产生了重大影响。因此, 在当代精神病学反思大脑还原主义进路之局限性的运动中, 闵可夫斯基作为一个标志性的现象学精神病学家, 受到了极大的重视。

其次, 闵可夫斯基对精神分裂的现象学分析, 深刻地改变了人们对精神分裂患者的传统看法, 而且他提供的新颖图景对今天的人们如何去理解精神分裂仍然有极重要的意义。传统上, 人们认为精神疾病就是高级精神能力的丧失或退化。哲学和科学是精神疾病的反面, 因为哲学和科学反思代表着最高级的人类精神能力, 并且是人类本质生命力的最终表达^[18]266-267。然而, 闵可夫斯基发现:精神分裂患者不但没有丧失高级的精神能力(如理性、抽象思维、自我意识、自我批判等), 而且往往拥有过度的高级精神能力。精神分裂往往表现为与哲学及科学好奇(如笛卡尔式的质疑态度)非常类似的质疑态度。例如, 患者保罗整天都沉浸于质疑一切的状态之中:“ 在进入浴室后, 我不确定自己是否已经关门了。然后, 我看着扇形窗, 并想着它是否通风。我反复地去拉门, 以确认它是关着的。然后, 由于门没有关好, 我又从上到下地检查门的缝隙。我想知道透过这道缝隙的日光与平时的强度是否一样; 有时候, 这道日光显得更暗或更亮。” ^[17]271-272但由于患者丧失了与实在的生命联系, 他们的质疑态度是病态的。事实上, 精神分裂的紊乱发生于患者精神存在的底部, 或者说, 患者丧失的是相对普通的、低级的精神能力。